Sclérothérapie

La sclérothérapie consiste à injecter un agent sclérosant chimique sous forme liquide ou sous forme de mousse, dans une varice cible. L’effet attendu de l’agent sclérosant est la destruction de la paroi interne de la varice (l’endothélium et une partie de la média), entrainant progressivement un durcissement, une destruction de la paroi veineuse par fibrose, et la disparition de la varice.

La sclérothérapie est classée parmi les traitements endoveineux des varices, avec les techniques non thermiques comme la colle, et les techniques thermiques comme le laser et la radiofréquence.

L’injection se pratique le plus souvent par l’intermédiaire d’une seringue et d’une aiguille fine, et, selon que la varice est visible ou non, sous simple contrôle visuel ou sous contrôle échographique et elle est alors appelée « échosclérothérapie ».

Plus rarement, un cathéter court, ou long, peut être utilisé.

Références :

• Hamel-Desnos C., Moraglia L. Ramelet AA.in Traité de Médecine Vasculaire, chapitre Sclérothérapie. Elsevier Masson SAS 2021 ; p 515) ;
• Rabe E., Breu FX, Cavezzi A., Coleridge Smith P., Frullini A., Gillet JL. et al. for the Guideline Group. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2014 Jul; 29(6):338-54

En l’absence de traitement, l’évolution de la maladie se fait souvent vers une aggravation d’une part des symptômes qui lui sont liés, et d’autre de l’état veineux lui-même (augmentation du nombre et du calibre des varices). Selon les individus, cette évolution se fait sur un temps variable, qu’il n’est pas toujours aisé de prédire. Certaines personnes ne feront jamais de complications, d’autres peuvent voir apparaitre sur la peau, en seulement quelques mois ou quelques années, des signes de « décompensation » de la maladie.

Selon la durée d’évolution de la maladie et son potentiel évolutif, les complications qui peuvent survenir sont les suivantes :

• pigmentation de la peau avec aspect brun ou ocre, eczéma, inflammation, fragilisation de la peau pouvant aller jusqu’à l’ulcère ;
• thromboses veineuses superficielles (caillots de sang à l’intérieur d’une varice), pouvant plus exceptionnellement s’étendre à des veines profondes ;
• ruptures de varices avec hémorragie, rares, mais possibles, même en l’absence de traumatisme, et parfois sévères.

La sclérothérapie est une des plus anciennes, et sans doute la plus polyvalente des techniques de traitement des varices. Ainsi, théoriquement, en dehors de quelques contre-indications, elle peut s’adapter à pratiquement toutes les situations et à tous les types de varices.

Néanmoins, elle se montre moins efficace que l’ablation endoveineuse thermique (laser ou radiofréquence) lorsque celle-ci peut être utilisée. Sauf cas particulier, elle laisse ainsi la place de premier choix au laser et à la radiofréquence pour les grandes et petites veines saphènes, qui sont les deux veines superficielles principales de chaque jambe.

En revanche, la sclérothérapie est très souvent la technique préférée pour les tributaires (branches) variqueuses de veines saphènes, les varices des membres inférieurs d’origine génitale ou pelvienne, les varices vulvaires, les varices alimentées par les perforantes, les veines disgracieuses relevant de l’esthétique telles que les veines réticulaires, varicosités, télangiectasies…, mais surtout, elle rend de grands services lorsque des récidives variqueuses se produisent après traitement. En effet, lorsque les varices récidivent après techniques endoveineuses, ou surtout après chirurgie, elles sont en général très diffuses et/ou sinueuses et souvent d’accès difficile, comme dans le pli inguinal ou dans le creux du genou (« fosse poplitée ») par exemple. La polyvalence et la maniabilité de la sclérothérapie permet alors d’intervenir plus aisément. La sclérothérapie est également la méthode préférée pour traiter les varices ou vaisseaux à risque de rupture hémorragique.

Références :

• Brittenden J., Cooper D., Dimitrova M. Scotland G., Cotton S C., Elders A. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Treatments for Varicose Veins. N Engl J Med 2019; 381:912-22
• Rasmussen L., Lawaetz M., Serup J., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013:1-8
• De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022; 63:184-267
• Hamel-Desnos C., Miserey G. Varices saphènes et récidives. Traitements d’occlusion chimique ou thermique dans l’insuffisance des veines saphènes et des récidives. Phlébologie 2018, 71 (3):10-17 

Les petits vaisseaux disgracieux des jambes, sont nommés « veines réticulaires » lorsqu’ils mesurent entre 1 et 3 mm de diamètre, et télangiectasies (ou « varicosités ») lorsqu’ils font 1 mm de diamètre ou moins.

Les veines réticulaires et les télangiectasies sont fréquemment présentes dans la population générale, en particulier féminine puisque 41% des femmes en seraient porteuses. La demande dans ce domaine est donc très fréquente en cabinet de consultation du médecin vasculaire. Elles peuvent ou non être accompagnées des symptômes veineux ou parfois en être responsables.

Lorsqu’elles sont isolées, elles sont classées C1 dans la classification clinique de la CEAP, c’est-à-dire le stade le plus bas, le moins sévère, des signes visibles des affections veineuses chroniques.

Avant toute prise en charge, un bilan clinique et écho-Doppler doit être effectué comme pour toutes les varices, afin d’évaluer l’ensemble du réseau veineux de vos membres inférieurs et les sources d’alimentation éventuelles des vaisseaux concernés.

Les varices les plus importantes ou « nourricières » si elles existent, sont à prendre en charge avant tout traitement à visée purement esthétique.

Même si elles sont dans la grande majorité bénignes et sans conséquence sur la santé, les varicosités n’ont pas toutes la même valeur de gravité pour la maladie veineuse.

Ainsi, les télangiectasies de cheville et du pied peuvent être le témoin et la conséquence d’une hyperpression dans la grande veine saphène par exemple. On parle alors de « corona phlebectatica », considérée comme étant un stade avancé de la maladie veineuse chronique (stade clinique C4c de la classification CEAP des affections veineuses chroniques, qui compte 6 stades cliniques).

De même, il faut se méfier des varicosités qui saignent, ont saigné ou sont susceptibles de saigner, car la rupture hémorragique variqueuse peut entraîner des conséquences importantes

Références :

• Nakano LCU, Cacione DG, Baptista-Silva JCC, Flumignan RLG. Treatment for telangiectasias and reticular veins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 10. Art. No.: CD012723.  DOI: 10.1002/14651858.CD012723.pub2.
• Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342–52

Les petits vaisseaux disgracieux sur vos jambes sont appelés selon leur diamètre « veines réticulaires » ou « télangiectasies (ou varicosités) ».

Oui, si elles sont isolées, c’est-à-dire en l’absence de varices plus grosses connectées, ou si celles-ci ont été traitées au préalable, il est possible de traiter les veines réticulaires, les télangiectasies ou varicosités par sclérothérapie. On parle parfois de « microsclérothérapie » parce que des aiguilles très fines sont utilisées et parce que l’on injecte peu de produit à chaque point d’injection, mais le principe est le même que pour la sclérothérapie.

Le médecin utilise parfois une source de lumière froide pour mieux visualiser les veines réticulaires, en particulier dans une zone de télangiectasies, pour trouver des veines « nourricières ».

Si la demande est purement esthétique et les petits vaisseaux isolés (sans varices avérées), la sclérothérapie à visée esthétique n’est pas prise en charge par la sécurité sociale. Une feuille d’honoraires vous sera délivrée pour votre mutuelle, après vous avoir remis au préalable un devis sur demande

Lors de la sclérothérapie, l’agent sclérosant peut être injecté sous forme liquide, tel qu’il est présenté dans son ampoule, ou bien sous forme mousse.

La mousse sclérosante est fabriquée en « extemporané », c’est-à-dire juste avant de faire l’injection.

En effet, la mousse doit être fabriquée au dernier moment car elle se dégrade assez rapidement.

Selon la méthode la plus utilisée, à l’aide de 2 seringues et d’un connecteur à deux voies (ou d’un robinet à 3 voies) qui les relie, 1 volume de sclérosant et 4 volumes d’air sont mélangés grâce à plusieurs « va et vient » entre les 2 seringues.

Le plus souvent, un volume de 2,5 ml de mousse est ainsi préparé, avec 0,5 ml de sclérosant et 2 ml d’air filtré.

L’agent sclérosant peut être soit du polidocanol, commercialisé sous le nom d’Aetoxisclérol®, soit du tétradécyl sulfate de sodium, Fibrovein®. Les concentrations de 1 à 3% ont l’autorisation légale pour la forme mousse.

Lorsqu’elle est injectée dans la veine, la mousse repousse le sang et évite que le sclérosant se mélange à celui-ci. Elle permet d’obtenir une meilleure adhésion du sclérosant à la paroi veineuse, et un meilleur spasme de la veine. Le remplissage de la veine par la mousse sclérosante est amélioré et le contact sclérosant/paroi est meilleur.

Ceci aboutit à une efficacité plus grande de la mousse par rapport au liquide, malgré des quantités de sclérosant injectées bien moindres.

La mousse a également l’avantage d’être très échogène (visible en échographie), alors que le liquide ne l’est pas du tout. Ainsi, si la sclérothérapie est réalisée avec de la mousse et sous contrôle échographique (échosclérothérapie à la mousse – ESM), la répartition de la mousse dans la veine est parfaitement visible lors de l’injection et la sécurité du geste s’en trouve améliorée.

La planification de la sclérothérapie se fait en fonction du bilan clinique et de l’examen écho-Doppler,  et, comme pour tout geste thérapeutique, en accord avec un patient bien informé des avantages et des risques de la méthode.

Selon les conclusions du bilan, les circonstances et le type de varices concernées, la sclérothérapie peut se faire soit en première intention, soit en complément d’une autre méthode (par exemple laser endoveineux ou radiofréquence).

C’est un geste qui est réalisé sans anesthésie, en cabinet de consultation, à l’aide d’une seringue contenant un agent sclérosant et d’une aiguille fine. Une séance dure environ 20 minutes.

Dans tous les cas, aucune préparation particulière n’est nécessaire chez vous, mais le plus souvent le patient doit apporter le produit sclérosant prescrit au préalable (disponible en pharmacie sur ordonnance).

En début de séance, le médecin réexamine la zone ou les zones de vos jambes planifiée(s) pour un traitement.

Vous serez allongé(e) pour les injections, et une désinfection locale est effectuée, le plus souvent avec de l’alcool ou de la biseptine®.

Une varice visible peut être injectée sous contrôle de la vue, alors qu’une varice non visible sous la peau nécessite d’utiliser le contrôle échographique. Plusieurs injections sont en général réalisées durant la séance, et plusieurs séances peuvent être nécessaires.

Une fois les injections effectuées, un petit pansement est appliqué sur chaque point d’injection et vous restez allongé(e) quelques minutes avant de repartir du cabinet.

La sclérothérapie consiste à faire une injection avec une aiguille fine. Il y a donc une sensation de « piqure », mais le geste n’est pas agressif et en général il est très bien toléré sans qu’aucune anesthésie même locale soit nécessaire. Le produit lui-même est très peu douloureux lors de l’injection.

Plusieurs points d’injection sont en général effectués par séance.

Les suites de la sclérothérapie sont en général très simples. Néanmoins comme pour tout geste thérapeutique, des complications peuvent survenir (voir rubrique dédiée).

Après les injections sclérosantes, avant de vous autoriser à repartir, le médecin vous laisse allongé(e) quelques minutes pour vérifier que vous tolérez bien la séance.

En principe, la sclérothérapie ne provoque pas d’hémorragie et sauf consignes particulières du médecin, les pansements peuvent être retirés après une ou deux heure(s), et vous pouvez vous doucher normalement.

En général les suites de la sclérothérapie sont bien tolérées et peu ou pas douloureuses.

Des petites ecchymoses (« bleus ») peuvent survenir aux points d’injection dans les jours qui suivent et disparaissent 8-10 jours.

Un cordon induré, plus ou moins sensible, peut apparaitre le long de la veine traitée dans les jours ou semaines qui suivent la séance, mais ceci ne doit pas vous inquiéter. Il s’agit d’une des étapes d’un processus inflammatoire non inquiétant, qui se résout spontanément en quelques jours ou semaines. Un gel anti-inflammatoire et un antalgique sont parfois prescrits et le médecin vasculaire jugera s’il doit évacuer un peu de sang coagulé dans la varice pour vous soulager et réduire le risque d’une pigmentation (tache brunâtre).

Il faut laisser du temps à la veine pour « travailler » par elle-même après l’action de l’agent sclérosant et vous ne pourrez vraiment juger du résultat d’une séance que plusieurs semaines après (parfois plusieurs mois).

La compression par bas élastiques est recommandée à différents stades de la maladie veineuse chronique et fait souvent partie intégrante de sa prise en charge.

Les autorités de santé la recommandent également après tous les traitements des varices, mais dans cette indication, aucune étude n’a démontré l’intérêt de celle-ci.

En pratique, selon vos antécédents, le stade de votre maladie, les veines traitées et vos facteurs de risque, vous appliquerez les conseils de votre médecin concernant la compression et sa durée.

Référence : Rapport HAS décembre 2010

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2010-12/fiche_de_bon_usage_-_compression_medicale_dans_les_affections_veineuses_chroniques.pdf

Après sclérothérapie, vous pouvez poursuivre votre activité courante et professionnelle sans changement. Enlevez les pansements et portez ou non des bas élastiques selon les recommandations de votre médecin vasculaire.

Pour les activités sportives tels que la marche, le footing, le golf …, il n’y a pas de restrictions particulières, la marche est même la bienvenue après la procédure.

La natation et les sports nautiques en général (longe-côte, planches, bateau, pêche en mer …) sont possibles dès le lendemain en restant raisonnable sur les efforts et en sachant que des bleus seront possiblement visibles dans les jours qui suivent la séance de sclérothérapie et qu’il ne faut pas les exposer directement au soleil.

Les recommandations sont les mêmes pour les sports de plage ou la pêche à pied concernant les « bleus » (ecchymoses) ; il est conseillé de protéger ces zones par un écran total si les activités se font au soleil.

Pour les sports de combat, de contact, l’équitation, le tennis, ou des sports de haut niveau, il est souhaitable de prévoir une période de 8 à 10 jours avec une pratique moins intensive.

D’une façon générale, adaptez votre activité en « écoutant » ce que vous dit votre corps, ne forcez pas si vos efforts provoquent un inconfort net ou des douleurs.

En premier lieu des bleus (ecchymoses) peuvent apparaitre et cacher les résultats pendant 8 à 10 jours. Une petite inflammation et parfois un cordon induré sensible le long de la veine traitée sont également possibles avec parfois une pigmentation (marque brune).

Une amélioration partielle est cependant possible dans les jours qui suivent la séance, mais souvent, il faut attendre quelques semaines voire quelques mois pour vraiment évaluer le résultat.

En effet, l’agent sclérosant initie le processus de transformation de la varice, mais c’est votre veine et votre organisme qui font le reste du travail, et il leur faut du temps.

C’est pourquoi, même s’il faut plusieurs séances pour une zone à traiter, le médecin vasculaire ne va pas réinjecter trop vite sur la même zone. Il est préférable de faire moins de séances, plus espacées mais plus efficaces.

La patience est votre amie, et l’alliée des bonnes pratiques en phlébologie ; il n’est pas nécessaire d’être très agressif pour obtenir de bons résultats. Ne soyez donc pas inquiet ou déçu si les soins s’étalent sur plusieurs mois et si vous devez attendre un peu pour voir les résultats finaux.

Comme toute geste thérapeutique, la sclérothérapie comporte des risques, et des complications sont possibles. La plupart des effets secondaires sont bénins, et certains peuvent même être qualifiés d’ « attendus » parce qu’ils sont courants après ponction veineuse quelle qu’elle soit (ecchymoses-« bleus ») ou parce qu’ils font partie des étapes du processus de destruction de la veine (inflammation, induration de la varice). En revanche, d’autres complications peuvent être sévères voire gravissimes, et même si celles-ci sont exceptionnelles, elles doivent faire partie de l’information du patient.

Effets secondaires assez courants, mais mineurs

• Ecchymoses (« bleus ») aux points d’injection, banales, elles disparaissent en 1 à 2 semaines ;
• Pigmentations résiduelles (aspect ocre de la peau), qui peuvent persister plusieurs mois ;
• Extension ou apparition de nouvelles télangiectasies (varicosités) ; elles disparaissent le plus souvent spontanément en quelques mois ou font l’objet d’un traitement ultérieur de complément ;
• Possible induration de la veine (le mot sclérose veut dire « durcir » en grec), qui peut entraîner une simple gêne au toucher voire une douleur. Ce phénomène transitoire traduit la bonne efficacité du traitement. La douleur pourra être soulagée par une pommade, un bas de compression ou une évacuation à l’aiguille du sang coagulé à l’intérieur de la varice.

Effets secondaires plus rares

Immédiats

• Malaise « vagal » : il n’est pas spécifique à la sclérothérapie et survient plutôt chez les personnes « sensibles ». Le patient doit alors rester allongé avec les jambes surélevées pendant quelques minutes.
• Troubles plutôt rencontrés avec la mousse sclérosante, mais peu fréquents et toujours réversibles :
• troubles visuels transitoires (1.4 %) ;
• picotements dans les extrémités des mains et des jambes (moins de 0.5 %), pouvant aller jusqu’à un déficit moteur et des troubles de la parole transitoires ;
• céphalées (maux de tête), migraines, voire migraines dites accompagnées (4.2 %) ;
• toux, sensation d’oppression thoracique (0.2 %).

Secondairement

• Infections : elles sont rares ; des signes tels que fièvre, écoulement de sérosités, collection purulente, doivent inciter à consulter rapidement ;
• Nécroses (plaies) cutanées punctiformes, pouvant laisser des petites cicatrices disgracieuses ;
• Réactions allergiques : toux, asthme, urticaire, éventuellement œdème de Quincke ;
• Thrombose veineuse superficielle.

Effets secondaires rares et graves

• Thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot de sang dans une veine du système profond) (0.6 %), parfois compliquée d’embolie pulmonaire.

Effets secondaires graves et exceptionnels

• Choc anaphylactique : d’origine allergique, c’est une urgence, car il peut mettre en jeu le pronostic vital ;
• Injection intra-artérielle responsable de troubles allant de la nécrose cutanée à distance du site d’injection à l’ischémie aiguë pouvant aboutir à l’amputation ou à des séquelles musculaires graves ;
• Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire
• Troubles du rythme cardiaque. Arrêt cardio-respiratoire.

Bien que les accidents graves soient exceptionnels après sclérothérapie et que ce traitement soit pratiqué de façon très courante (plus d’un million de séances de sclérothérapie sont pratiquées annuellement en France), il est important de les connaitre et de pouvoir prévenir au maximum les risques.

Ainsi vous devez signaler au médecin vos traitements en cours, vos allergies, vos antécédents personnels ou familiaux de thromboses (phlébites ou embolies pulmonaires) et vos antécédents cardiaques personnels et familiaux, sans oublier une éventuelle mort subite chez un parent proche (« de premier degré »). Une grossesse désirée ou en cours doit être signalée. En cas de survenue d’un effet indésirable, même bénin, après une séance de sclérothérapie par le passé, informez-en votre médecin.

Référence : sites de la Société Française de Phlébologie et de la Société Française de Médecine Vasculaire : https://www.sf-phlebologie.org                 https://www.portailvasculaire.fr/

Les varices des membres inférieurs, et plus globalement les affections veineuses chroniques, sont non seulement chroniques, mais également évolutives. C’est-à-dire que si vous ne les traitez pas, elles vont évoluer, grossir, se compliquer.

Si vous traitez des varices constituées, celles-ci vont disparaitre, mais globalement votre capital veineux, que vous avez dès la naissance, ne peut pas être changé et vous gardez cette capacité à avoir des veines superficielles qui se dégradent au fil du temps pour donner des varices.

Il s’agit ainsi d’une maladie le plus souvent héréditaire, et, selon le degré de sévérité de votre atteinte, le potentiel évolutif va varier. Certains patients auront donc une maladie plutôt stable ou peu évolutive dans le temps, d’autres vont avoir une maladie très évolutive qui peut débuter dès l’enfance. Tous les stades intermédiaires sont possibles, auxquels peuvent s’ajoutent des facteurs favorisants comme le piétinement professionnel, l’exposition professionnelle fréquente des jambes à la chaleur, les grossesses …

Alors, oui, des varices peuvent revenir malgré un traitement, même si celui-ci a été parfaitement conduit et quelle que soit la technique utilisée. Il peut donc s’agir de nouvelles varices liées à l’évolutivité de la maladie, sur des territoires différents, sur l’autre jambe … mais aussi parfois des varices peuvent revenir sur le territoire traité. Ces récidives sur un territoire traité peuvent être liées à de nouvelles varices qui se forment sur le même territoire ou bien à une « recanalisation » des varices traitées (celles-ci s’ouvrent à nouveau et se reforment).

La sclérothérapie est la technique de traitement des varices la plus facile à mettre en œuvre et permet de traiter beaucoup de types de varices, y compris les récidives et les non-indications des autres techniques, mais elle a aussi plus de recanalisation que les techniques comme le laser et la radiofréquence.

Sauf cas particuliers, il n’y a pas de nécessité à venir accompagné(e) pour la sclérothérapie.

Une fois les injections terminées, vous restez juste quelques minutes allongé(e) avant de repartir, sans limitation de la reprise de la marche et de l’activité courante.

Le nombre de séances de sclérothérapie nécessaire à un traitement est dépendant de nombreux facteurs : le type de peau, le type de varices, les territoires affectés, la demande/l’attente du patient en incluant ses exigences esthétiques, les allergies, les antécédents et les maladies et traitements en cours, la réactivité des varices au produit sclérosant,  …

Néanmoins, en fonction de ces éléments, le médecin vasculaire est souvent en mesure de vous donner une estimation du nombre de séances nécessaires après la première séance et ses résultats précoces.

Oui la sclérothérapie des varices (3 mm de diamètre et plus) est remboursée.

En revanche, la sclérothérapie à visée esthétique des veines réticulaires (petites veines bleues sous la peau, avec un diamètre entre 1 et 3 mm) et des « télangiectasies » ou « varicosités » (petits vaisseaux rouge ou bleu disgracieux sous la peau, de 1 mm de diamètre ou moins) isolées, n’est quant à elle pas remboursée par les caisses d’assurance maladie. Une note d’honoraires vous sera délivrée pour votre mutuelle et un devis préalable peut vous être délivré sur demande.

Même si l’été n’est pas la meilleure saison pour faire des soins de phlébologie, ceux-ci sont possibles, y compris la sclérothérapie. Il faut tenir compte du fait que des « ecchymoses » ou « bleus » sont possibles, et seront visibles 8 à 10 jours sur vos jambes nues l’été. D’autre part, les ecchymoses, les segments veineux inflammés ou indurés ne devront pas être exposés directement au soleil tout le temps qu’ils sont présents (pas de « bains de soleil ») et devront être protégés par un écran total en cas d’activité sportive extérieure jambes découvertes.

Il n’y a pas de limite d’âge, ni inférieure, ni supérieure, pour la sclérothérapie.

Cependant, chez l’enfant et l’adolescent, il est préférable, tout en établissant une surveillance, d’attendre si possible un âge plus avancé (si possible la majorité), afin que le patient puisse bien saisir l’intérêt d’un geste et puisse l’accepter sereinement et en pleine connaissance de cause.

Si des soins de sclérothérapie sont nécessaires avant la majorité du patient, une autorisation parentale est demandée.

Pour le sujet âgé, en l’absence de contre-indications, les objectifs et les risques de la sclérothérapie sont évalués au cas par cas, et discuté avec le patient, ou son entourage le cas échéant, mais l’âge en lui-même ne constitue pas une contre-indication.